Formularz zgłoszeniowy Klub Czytelnika "Moje Zdrowie" | Moje Zdrowie

Płeć *

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Ponów adres e-mail *

Adres korespondencyjny *
ulica/numer

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Telefon komórkowy *

Telefon stacjonarny

Data urodzenia *

Wykształcenie *

Status zawodowy *

Czy posiada Pan/i dzieci ? *

Kupując w aptece...

O jakich chorobach i dziedzinach związanych ze zdrowiem chciał(a)by Pan/i przeczytać w magazynie Świat Zdrowia?

O czym, poza zdrowiem, powinien jeszcze informować magazyn Świat Zdrowia ?

Jakie są najważniejsze kryteria wyboru miejsca, w którym kupuje Pan/i leki i preparaty lecznicze ?

Jak najchętniej spędza Pan/i wolny czas?

kobieta mężczyzna

(d/m)

(xxx xxx xxx)

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

uczeń/student

pracuję, mam umowę o pracę na czas nieokreślony

pracuję na czas określony, umowę zlecenie, umowę o dzieło

prowadzę własną działalność gospodarczą

nie pracuję

jestem na rencie

jestem na emeryturze

tak

nie

korzystam z rekomendacji farmaceuty

sam/a wybieram preparaty

korzystam z rekomendacji rodziny/znajomych

kieruję się reklamą

cena

dostępność asortymentu

przyzwyczajenie

wygoda (brak kolejek i problemów z miejscem do parkowania)

anonimowość

bliskość miejsca zamieszkania

obsługa

* pytania oznaczone gwiazdką są obowiązkowe

TAK, WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH
Administratorem podanych w formularzu danych osobowych jest NEKK Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy ul. Żniwna 12A. Dane przetwarzane będą zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celu realizacji programu Klub Czytelnika "Moje Zdrowie" zgodnie z treścią jego regulaminu* oraz w celach marketingowych, promocyjnych i reklamowych zarówno w trakcie jak i po zakończeniu programu. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz cofnięcia zgody na ich przetwarzanie. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji w/w programu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie oraz zebranych w ramach w/w programu danych osobowych przez NEKK Sp. z o.o. w w/w celach, w tym także na przesyłanie informacji handlowej i marketingowej drogą elektroniczną.

TAK, AKCEPTUJĘ REGULAMIN KLUBU CZYTELNIKA "MOJE ZDROWIE"** (KLIKNIJ, ABY POBRAĆ REGULAMIN.PDF)
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu* w/w programu i akceptuję jego postanowienia.